Disputas: Peter Forde Hougaard

Tema for denne avhandlinga er sjukehuskirurgars arbeidsorganisering, arbeidspraksisar og individuelle profesjonelle autonomi. Eit sentralt spørsmål som blir stilt er på kva måtar påverkar den temporale og stadlege organiseringa av kirurgars arbeid kirurganes individuelle autonomien og vilkåra for kollegial profesjonell kontroll? Avhandlinga har prøvd å svara på denne ambisjonen ved å undersøkja kirurgars individuelle autonomi, forstått som moglegheita til å forma eigne arbeidsforløp, gjera skjønnsmessige vurderingar, ta avgjerder og få dei gjennomført, innanfor dei komplekse sosiale og organisatoriske kontekstar sjukehuset utgjer.

Datamateriale

Dataet til avhandlinga er skaffa gjennom eit etnografisk feltarbeid blant kirurgar ved eit universitetssjukehus’ gastrokirurgiske avdeling. Det vart utført i overkant av 600 timar med skygging av kirurgar frå alle stillingskategoriar medan dei utførte kvardagsarbeidet sitt, på alle døgnets tider og i alle dei kontekstane kirurgar arbeider. Dette inkluderer mellom anna legemøte, legekontor, operasjonsstover, sengepostar og akuttmottak. Analysar av det viktigaste styringsverktøyet til avdelinga for temporal og stadleg koordinering av arbeidet til kirurgane, teneste- og arbeidsplanane, er også gjennomførte. Andre dokument innhenta frå avdelinga inngår også i datagrunnlaget for avhandlinga.

Omgrep

I menneskebehandlande organisasjonar prega av uvisse og kompleksitet er autonomi ein nødvendig føresetnad for å kunna utøva profesjonelt arbeid. I avhandlinga blir det utvikla eit empirisk fundert, teoretisk-analytisk omgrepsapparat knytt arbeidsforløp, samankjeding og to typar av avgjerder kirurgar tek i kvardagsarbeidet: kunnskapsbaserte og logistikkbaserte avgjerder. 
Skiljet mellom dei to avgjerdstypane gjer tydeleg forskjellen mellom dei medisinsk-faglege vurderingane til kirurgane, og moglegheitene dei faktisk har til å få gjennomført avgjerdene og styra eige arbeid. Skiljet er basert på kjende profesjonsteoretiske omgrep, men vidareutvikla for å bli nytta i analysar av observerbar handling i komplekse arbeidsorganisasjonar.

Funn

Analysane av teneste- og arbeidsplanane viser at dei produserer kontinuerleg tilgang på kirurgar på sjukehuset, men også diskontinuitet. Diskontinuiteten er knytt til arbeidsforløpet til kirurgane over dagar og veker, moglegheitene for lege–pasientkontinuitet og til informasjonsog avgjerdsforløp. Desse formene for diskontinuitet reduserer moglegheitene kirurgane har til å ta avgjerder. Fordi kirurgane på grunn av tenesteplanane blir arbeidande i temporal utakt, produserer dette også relasjonell diskontinuitet internt og på tvers av stillingshierarkiet. Det vanskeleggjer moglegheita kirurgane har til å bli kjend med kvarandre, noko som igjen reduserer moglegheita for kollegial læring og profesjonell kollegial kontroll. Tendensen blir ytterlegare forsterka når arbeidet som blir utført skjer over fleire geografiske stader prega av utstrekt arbeidsdeling.

Analysane av arbeidet til kirurgane viser at det ofte ikkje er kvar enkelt kirurg som er set i gang av det arbeidet som blir gjort. Oftare blir det stilt utan førre varsel krav frå andre (legar, sjukepleiarar eller pasientar) om at kirurgen skal ta ei avgjerd. Krav oppstår stadleg spreidd utover i sjukehuset. Dette gjer at arbeidet til kirurgen er vanskeleg å styra og kontrollera – både for kirurgen sjølv og for leiinga. Dermed må kirurgane prøva å sikra seg eit eige handlingsrom for å styra eige arbeidsforløp, for på den måten komma i posisjon til å ta avgjerder. Det gjer kirurgane ved å ta i bruk ei rekkje ulike strategiar. Aktiv regulering av den stadlege avstanden til kollegaer, sjukepleiarar og pasientar er ein av fleire slike strategiar. Samtidig er det store forskjellar på i kva grad kirurgane har høve til å regulera avstanden. Det avheng mellom anna av kva stilling og arbeidsposisjon kirurgen har, og dessutan på kva tidspunkt av døgnet arbeidde blir gjord.

Avhandlinga viser også at kirurgane, uavhengig av om dei er erfarne overlegar eller underordna legar, ønskjer seg kollegiale avgjerdsprosessar når kunnskapsbaserte avgjerder skal takast. Dei fleste etterlyste fleire felles møtepunkt for å gjera dette. Men på grunn av stort talet på pasientar, distribuerte over mange stader på sjukehuset, var dette vanskeleg å få til. Særleg vanskeleg var det for underordna legar, som opplevde at dei var overlatne til seg sjølve når dei arbeidde på sengepostane.

Avhandlinga viser på den andre sida at fråværet til overlegane i liten grad skyltes unnvikelse frå visse typar arbeid, men derimot at overlegane tok eit systemansvar. Uavhengig av årsaka til manglande kollegiale møtepunkt for faglege diskusjonar, gjer dette at vilkåra for kollegial kontroll blir svekte. Avhandlinga synleggjer også kirurgars behov for ikkje berre ha autonomi knytt til dei reint medisinfaglege sidene ved arbeidet, men også handlingsrom til å få tilstrekkeleg nærleik til nødvendig informasjonen og til kollegial støtte i dei skjønnsmessige vurderingane dei må gjera i pasientbehandlinga.

Diskusjon

Med tilstrekkeleg stort rom for å styra arbeidsforløpa sine blir ikkje berre lagt grunnlaget for gode arbeidsvilkår for kirurgane, gode medisinfaglege avgjerder og kvalitativt betre pasientbehandling og -forløp, men også ein meir robust profesjonell kollegial kontroll. Innsiktene til avhandlinga er derfor relevant for framtidig planlegging av velfungerande sjukehus.

Analysane til avhandlinga av dei stadlege og temporale verknaden av aspekta på kirurgars handlingsrom, gir viktig kunnskap om dei komplekse samanhengane som ligg føre mellom vilkåra til kvardagsarbeidet og autonomi på sjukehus. Ved å undersøkja både rammene for den profesjonelle verksemda til kirurgane, ved hjelp av detaljerte analysar av tjenesteplanerenes konsekvensar for informasjons- til kvardagsarbeidet, avgjerds-, og arbeidsforløp, og analysar av kirurgars forsøk på å styra eige arbeid, bidreg avhandlinga med ny, empirisk basert kunnskap om kirurgars arbeid og autonomi, profesjonelle relasjonar, og dessutan vilkåra for kollegial kontroll og fagleg gode avgjerder i dagens svært arbeidsdelte og komplekse sjukehus .