Disputas: Daniel Høgli Major

Tittel på avhandlinga: "Self-managed exercises for patients with shoulder pain: Components to address in a trial."

Skuldersmerte er den tredje vanlegaste årsaka til at menneske rapportar muskel- og skjelettsmerter, og desse medfører mykje funksjonsnedsetjing og høge sosiale kostnader. Subakromial smerte er den vanlegaste skulderdiagnosen og utgjer opptil 70 prosent av pasientane med skuldersmerte.

Ifølgje retningslinjer og tilrådingar er øvingsbehandling førstevalet som behandling. Funn frå systematiske oversikter tyder på at eigentrening har like god klinisk effekt og betre kost-nytte effekt enn rettleidd øvingsbehandling. Det er likevel avgrensa kunnskap om kva komponentar som er essensielle å adressera når ein vil undersøkja effekten av eigenmeistra øvingsbehandling.

Mål

Hovudmålet ved denne doktorgrada var derfor å undersøkja ulike komponentar ved bruk av ein eigenmeistra øvingsintervensjon for pasientar med skuldersmerter, og dessutan bruka kunnskapen til å planleggja eit framtidig randomisert, kontrollert forsøk for desse.

Dei spesifikke måla var å undersøkja

• kor komplett rapporteringa av innhaldet i øvingsintervensjonar i randomiserte kontrollerte forsøk for pasientar med skuldersmerter var, og dessutan undersøkja inter-rater reliabiliteten ved bruk av eit standardisert verktøy, the Consensus and Exercise Reporting Template (CERT)
• samanhengen mellom to psykologiske prognostiske faktorar – frykt for rørsle og emosjonell stressbelastning – og sjølvrapportert funksjonsnedsetjing gjennom eit års oppfølging blant pasientar med skuldersmerte
• gjennomførlegheit av ein individualisert eigenmeistra øvingsintervensjon  (Ad-Shoulder-intervensjonen) i eit framtidig klinisk forsøk for pasientar med skuldersmerter

Metode

Fem uavhengige par brukte CERT når dei vurderte 34 kliniske randomiserte forsøk inkludert i ein nyleg Cochrane-oversikt frå 2016, som evaluerte effekten av ulike øvingsintervensjonar for pasientar med skuldersmerter (rotator cuff sjukdom) (artikkel I).

CERT-skårane vart rangerte frå 0–19, der ein høgare skår indikerte betre rapportering. Prosent semje og «Prevalence and Bias Adjusted Kappa» (PABAK)-koeffisient vart brukt for å måla prosentvis semje  og inter-rater reliabilitet) mellom dei fem para som vurderte beskrivingane.

I ein prospektiv kohortstudie (artikkel II) vart pasientar som var viste til sekundærhelsetenesta på grunn av skuldersmerte inkluderte. Samanhengen mellom frykt for rørsle og emosjonell stressbelastning på pasientrapportert funksjonsnedsetjing målt ved QuickDASH i løpet av eitt års oppfølging vart analysert ved å bruka «linear mixed effects models» (LMM) for repeterte målingar (tre månader og eit år), justert for standardiserte kovariatar og etablerte prognostiske faktorar.

I ein “feasibility”-studie (artikkel III) med eit pre-post-design, rekrutterte me deltakarar over18 år med subakromial skuldersmerte, som tidlegare hadde fått konservativ behandling i løpet av siste seks månader.

Sjølvmeistrings intervensjonen Ad-Shoulder bestod av ein til fem individuelle behandlingar gitt i løpet av tre månader og var baserte på fem sjølvmeistringsferdigheiter, med formål om å auka meistringstrua til pasientane til å handtera skuldersmertene på eigenhand og dessutan auka etterlevinga til pasientane av eigentreninga.

Gjennomførlegheit («feasibility») vart målt ved:

• rekrutteringsrate
• oppfølgingsrate
• objektive målingar av fysisk aktivitet målt ved akselerometer (AX3)
• etterleving av eigentreninga
• i kor stor grad intervensjonen vart gitt som planlagt
• biverknader under behandlingsperioden

Resultata vart rapporterte ved bruk av deskriptiv statistikk.

Resultat

I litteraturgjennomgangen fann me ein median CERT-skår på fem (range 0–16). Prosentvis mellom dei fem uavhengige para ved skåring av CERT var høg for 15 element og akseptabel for fire element. PABAK-koeffisienten indikerte eksellent inter-rater semje for fem element, substansiell for elleve element og moderat for tre element.

Totalt 138 pasientar med skuldersmerte, rekruttert frå mars 2013 til januar 2018, vart inkluderte i den prospektive kohortstudien, og 117 fullførte spørjeskjemaet ved tre månader og 110 ved eitt års oppfølging.

Justerte assosiasjonar viste at for kvart poengs auke på frykt for rørsle (0–10) ved oppstart, auka (forverra) QuickDASH-skåren seg med 1,10 poeng (95 prosent CI 0,2-2,0) over eitt års oppfølging.

For emosjonell stressbelastning auka QuickDASH-skåren med 19,9 poeng (95 prosent CI 13,9-25,9) over eitt års oppfølging. Elleve deltakarar med subakromial smerte vart rekruttert i løpet av 16 veker til «feasibility» studien. Ti av dei fullførte det sjølvrapporterte spørjeskjemaet ved oppstart av behandling og ved veke tolv.

Alle behandlingssesjonane vart gitt som planlagt i protokollen. Akselerometermålingene vart innsamla for alle (11 av 11) ved oppstart, 64 prosent (7 av 11) ved veke seks og 82 prosent (9 av 11) ved veke 12. Seks av elleve deltakarar (55 prosent) fullførte minst 80 prosent av eigentreningsprogrammet. Ingen av deltakarane rapporterte biverknader i løpet av behandlinga. 

Konklusjonar

Gjennom tre artiklar i denne avhandlinga vart viktige komponentar undersøkte med tanke på gjennomføring av eit framtidig klinisk forsøk der ein evaluerer effekten av eigenmeistra øvingsbehandling  for pasientar med skuldersmerter.

Funna kan samanfattast som følgjer:

• Kvaliteten på rapportering av innhald i øvingsintervensjonar for pasientar med skuldersmerter publisert i kliniske forsøk var mangelfull, og dette kan forbetrast ved bruk av ei standardisert sjekkliste som CERT.
• Frykt for rørsle og emosjonell stressbelastning hadde ein statistisk signifikant samanheng med høgare funksjonsnedsetjing i løpet av eitt års oppfølging, og bør vektleggjast når ein gir ein individuelt tilpassa eigenmeistra øvingsintervensjon.
• Ad-Shoulder-intervensjonen viste seg å vera gjennomførbar med omsyn til måling av fysisk aktivitet ved hjelp av akselerometer, etterlevinga til fysioterapeutane av behandlingsprotokollen og ingen rapporterte biverknader, men rekruttering av deltakarar til studien og etterlevinga til deltakarane av eigenmeistra øvingsbehandling var begge under det pre-definerte målet for progresjon til ein fullskala-RCT.

Derfor bør ein i ein framtidig klinisk studie overvaka og fasilitera etterleving til øvingsprogrammet.

Samanfatta så har funn frå denne avhandlinga bidrege med kunnskap om sentrale komponentar som bør varetakast når ein gir eigenmeistra øvingsbehandling  som til dømes Ad-Shoulder-intervensjonen for pasientar med skuldersmerter, og dessutan kunnskap som kan brukast i planlegging av eit framtidig, fullskala klinisk forsøk for å evaluera effekten av Ad-Shoulder-intervensjonen.