Disputas: Anne-Lene Sand-Svartrud

Bakgrunn

Pasienter med muskelskjelettskader, -sykdommer og -plager (MUSSP) utgjør en stor og økende andel av voksne som har behov for tverrfaglig rehabilitering. Rehabilitering er komplekse intervensjoner som krever en kombinasjon av standardiserte og skreddersydde tiltak for hver pasient. Det er et mål at rehabilitering skal være preget av kontinuitet og samordning på tvers av aktører, tjenester og nivåer i helsetjenesten.

Flere offentlige rapporter konkluderer imidlertid med at det er et gap mellom anbefalt og reell praksis i rehabiliteringstjenestene, særlig fordi tjenestene er lite samordnet, med lite informasjonsflyt, pasient-involvering, oppfølging og kontinuitet i forløpene. Evaluering og forbedring av kvalitet kan baseres på en tredelt modell som inkluderer struktur, prosess og utfallsmål, samt informasjon om hvordan kvaliteten vurderes av både tilbydere og pasienter.

Bruk av kvalitetsindikatorer (KI) og kvalitetsforbedringsprogrammer (KFP) er anbefalte strategier for å sikre helsetjenester av god kvalitet, men er lite brukt i tverrfaglig rehabilitering for pasienter med MUSSP.

Mål

Det overordnede målet var å utforske og evaluere måter å måle, monitorere og forbedre kvalitet i rehabilitering over tid. Mer spesifikt ville vi i) vurdere responsivitet av et KI-sett utviklet for bruk i rehabilitering, som inneholder 19 struktur-, 11 prosess- og 3 utfallsindikatorer, ii) undersøke sammenhenger mellom pasientrapportert kvalitet og kliniske utfallsmål i rehabilitering, og iii) undersøke hvordan et teambasert KFP ble levert i klinisk rehabiliteringspraksis, med fokus på struktur-dimensjonen av kvalitet og i hvilken grad klinikere faktisk leverte programmet som planlagt (program fidelity). 

Metoder

Forskningsspørsmålene ble besvart gjennom tre delstudier som alle inngikk i en større randomisert kontrollert studie med trappetrinn-design (BRIDGE studien). BRIDGE programmet, som ble utviklet for å bedre kvalitet og samordning, ble implementert ved åtte norske rehabiliteringssentre i spesialisthelsetjenesten, med planlagt kontinuitet og oppfølging i kommunene.

Komponentene i programmet var motiverende intervju, pasientspesifikk målsetting, skriftlige planer for rehabilitering og egeninnsats, digital monitorering av fremdrift i forhold til utfallsmål, og planlagt og skreddersydd oppfølging etter utskrivelse. Data ble samlet inn fra de tverrfaglige teamene ved hvert senter og fra totalt 293 pasienter med ulike MUSSP som var henvist til rehabilitering ved sentrene.

I en longitudinell før-etter-studie ble KI-settets responsivitet undersøkt ved testing av 62 hypoteser om forventede endringer i struktur, prosess eller utfallsmål etter implementering av BRIDGE programmet. Sammenhenger mellom pass rates av KI og hvert utfallsmål (måloppnåelse, fysisk funksjon og helserelatert livskvalitet) ble undersøkt ved lineære og logistiske regresjonsanalyser (mixed models) i en kohortstudie, mens et konvergent mixed methods (MMs) design ble benyttet for å kombinere og sammenligne kvantitative (spørreskjema) og kvalitative (fokusgrupper) data om levering av BRIDGE programmet. 

Resultater

I den første delstudien ble ≤ 25% av hypotesene forkastet, noe som bekrefter at KI-settet har tilfredsstillende evne til å fange opp endringer i tverrfaglige rehabiliterings-tjenesters kvalitet. I kohortstudien ble det ikke funnet noen sammenhenger mellom pasientrapporterte pass rate-verdier for prosessindikatorene og utfallsvariablene.

Resultatene i MMs-studien indikerte at forbedringer i struktur ikke nødvendigvis fører til bedre kvalitet i rehabiliteringsprosessene hva angår prosedyrer og samspill mellom klinikere og pasienter. Videre underbygger resultatene at klinikernes troskap til programmet avhenger både av innholdet i kvalitetsforbedringsprogrammet og måten programmet blir levert på.

Avdekkede forbedringsområder omfattet oppfølging etter utskrivelse og støtte til egenmestring, samt å støtte klinikerne i deres videreutvikling av kunnskap og ferdigheter som trengs for å veilede pasientene i egenmestring og livsstilsendringer over tid. 

Konklusjoner

KI-settet er godt egnet til å fange opp endret eller opprettholdt nivå i rehabiliteringstjenestenes kvalitet, og kan brukes for å monitorere kvalitet i tverrfaglig rehabilitering for voksne med MUSSP. Indikatorsettet kan videre brukes for å etablere grunnlag for sammenligning på tvers av institusjoner og nivåer i helsetjenesten, og for å evaluere effekten av kvalitetsforbedringstiltak.

For å få et samlet bilde av kvalitet i rehabilitering bør vurderinger, beslutninger og kvalitetsforbedrende tiltak baseres på informasjon om både strukturer, prosesser og utfallsmål. Kvalitet i rehabiliteringstjenester påvirkes i stor grad av kontekstuelle faktorer på institusjons-, team-, og individnivå. Ledere bør derfor iverksette tiltak for å støtte klinikernes videreutvikling av kunnskap og fortrolighet med intervensjoner som inngår i alle trinn i rehabiliteringsprosessen.

Det er også nødvendig å utvikle en kultur for kontinuerlig forbedring innen institusjoner og tverrfaglige team, samt på tvers av aktører og tjenestenivåer i rehabilitering.