Et motsvar til evidenskritikerne – en diskusjon om bruk av RCT-studier i sosialfagene

I det følgende vil vi diskutere noen utdaterte sannheter og myter rundt bruken av RCT-studier, etiske innvendinger og implementeringen av evidensbasert praksis i sosialt arbeid.

Vi vil også diskutere hvordan et RCT-design kan tilpasses komplekse kontekster og intervensjoner, samt utviklingen som er gjort innenfor dette området.

Det er viktig at kritikere er bevisste over utviklingen i feltet, fordi dette designet er den beste måten å vite om intervensjoner har intenderte effekter.

Hva er evidensbasert praksis og randomiserte kontrollerte studier? 

Evidensbasert medisin har vært under utvikling siden 1980-tallet da konseptet ble introdusert med hensikt å forbedre kvaliteten i helsevesenet gjennom informerte beslutninger basert på solid forskning istedenfor beslutninger fattet på anekdotisk kunnskap (Finne & Malmberg-Heimonen, 2022).

I denne perioden ble randomiserte kontrollerte studier fremstilt som gullstandarden for å evaluere effektiviteten av behandlinger av enkelte forskere (Jones & Podolsky, 2015), mens andre har stilt seg mer spørrende til påstanden (Cartwright, 2007).

I en randomisert kontrollert studie (RCT) blir deltakere tilfeldig fordelt til en intervensjonsgruppe eller en kontrollgruppe. Forskjeller mellom gruppene ved oppfølging i forhåndsbestemte utfall tolkes som effekter av intervensjonen.

I takt med veksten av evidensbasert medisin, begynte evidensbasert praksis (EBP) å få fotfeste innen sosialt arbeid. Randomiserte kontrollerte studier ble i økende grad utført for å evaluere effektene av intervensjoner innen sosialt arbeid (Drisko & Grady, 2012; Okpych & Yu, 2014).

Kompleksiteten i sosialfagene

Kritikere trekker fram at RCT-studier forenkler komplekse sosiale fenomener ved å isolere enkelte effekter. RCT-studier benytter ofte ett hovedutfall med flere mulige sekundærutfall. Kritikere hevder at denne reduksjonistiske tilnærmingen kan overse sammenhengen mellom ulike andre relevante variabler og utfall og de heller ikke vurderer den bredere konteksten der intervensjonene opererer.

I forlengelse av dette trekker flere kritikere fram at siden RCT-studier ser på årsakssammenhenger, er det ofte utilstrekkelig vurdering av implementering og kontekst. Implementeringsfaktorer og kontekstuelle forskjeller kan ha stor betydning for hvordan intervensjonen fungerer i ordinære omstendigheter (Carey, 2016; Deaton & Cartwright, 2018).

Komplekse intervensjoner krever komplekse tilnærminger 

Komplekse intervensjoner viser til intervensjoner som involverer flere samspillende faktorer som ofte blir implementert på flere nivå. Her er det altså viktig å tenke bredere enn enkle årsak-virkningssammenhenger, og for å undersøke fenomener er det hensiktsmessig å benytte ulike forskningsdesign som tar høyde for samvirkende elementer.

I UK Medical Research Council sitt rammeverk for å evaluere komplekse intervensjoner anbefales det at evalueringer av intervensjoner i helse- og samfunnsfagene bør benytte seg av både kvalitative og kvantitative data, samt teoretiske perspektiver som legger vekt på implementering, kontekst og systemtilpasning.

Dette kan illustreres gjennom norske RCT- studier som er gjennomført i komplekse kontekster, for eksempel en norsk RCT av IPS (Individuell Jobbstøtte) for arbeidsinkludering (Fyhn et al, 2020). Her fremhever forskerne viktigheten av å evaluere implementeringselementer for å øke sjanser for at deltagere forblir i ordinært arbeid over tid.

I denne studien der IPS ble sammenlignet med ordinære tjenester for personer med moderat til alvorlig psykisk lidelse ble prosessevalueringen gjennomført parallelt med en RCT. Forskerne benyttet et "mixed-methods" design som inkluderte fokusgruppeintervjuer med tjenesteytere, individuelle intervjuer og undersøkelsesdata fra deltakere, samt metodetrofasthet ved hjelp av den validerte IPS-skalaen.

For eksempel er det særlig hensiktsmessig å gjennomføre prosessevalueringer ved "multi-site" RCT-studier, der samme intervensjon kan implementeres og mottas på forskjellige måter de ulike stedene (Oakley, 2006).

I tillegg til prosessevalueringer er forberedelsene til en RCT omfattende, der både protokoller og programteorier hjelper forskere å studere potensielle effekter av intervensjoner. Programteorien skal bidra til å forklare hvordan og hvorfor en intervensjon forventes å fungere, og se på sammenhengen mellom hva som blir gjort og de forventede utfallene.

Det blir ofte utviklet i begynnelsen av forskningsprosjektet med involvering av ulike interessenter. The UK Medical Research Council trekker fram at en programteori vil bidra til overførbarhet av intervensjoner på tvers av ulike settinger og produsere forståelser som er nyttige for beslutningstakere.

Kan vi tilby intervensjoner uten dokumentert effekt?

Eileen Gambrill og andre autoriteter i evidensbevegelsen mener det er viktig også fra en etisk synvinkel at praksis er evidensbasert. Å tilby sårbare grupper intervensjoner som ikke har dokumentert effekt eller som til og med kan ha negative effekter er uetiske.

For sosialarbeidere eller andre profesjoner som jobber med pasienter eller brukere som mottar oppfølging trekker Gambrill frem at profesjonsutøveren skal være en "ærlig mekler av kunnskap". Dette betyr at potensielle kunnskapshull skal formidles til pasienten. Dersom pasienten får tilbud om å delta i en intervensjon som ikke er evaluert, så vet vi heller ikke hva slags endring deltagelse kan medføre.

Noen kritikere mener at det er uetisk å benytte seg av kontrollgrupper fordi deltagere blir frarøvet nødvendig behandling (Ogrima Ovsi, 2017). Dette er ofte en iboende kritikk i de fleste type eksperimenter som dreier seg om behandling av enkeltpersoner.

I de fleste RCT-studier blir deltakere i kontrollgruppen tilbudt ordinære tjenester, mens intervensjonsgruppen tilbys et tillegg eller en annen variant av dagens tjenester. Dette regnes som regel som etisk uproblematisk. Deltakere i RCT-studier skal være informerte og de skal ikke bli tatt fra nødvendige tjenester eller behandling.

Man vet heller ikke om intervensjonen som tilbys tiltaksgruppen faktisk er effektiv. Dermed kan man argumentere at det er mer uetisk å tilby brukere intervensjoner som ikke er tilstrekkelig evaluert og som kan ha en negative effekter.

Det er en rekke andre aspekter med bruken av RCT-studier for å undersøke komplekse fenomener som vi ikke har drøftet i denne kronikken. For eksempel er RCT-studier kostbare, ofte fordi de krever nøye planlagt gjennomføring med kostbare intervensjoner som blir implementert over tid. I tillegg er det viktig å følge opp deltakere på lang sikt slik at vi kan si noe om langtidseffekter.

Referanser

• Cartwright, N., 2007. Are RCTs the gold standard? BioSocieties (2007), 2, 11–20
• Carey, T. A., & Stiles, W. B. (2016). Some Problems with Randomized Controlled Trials and Some Viable Alternatives: Randomized Controlled Trials Problems and Some Alternatives (wiley.com).
• Drisko, J.W., & Grady, M. D. (2012). Essential clinical social work series. Evidence-based practice in clinical social work (springer.com).
• Deaton, A., & Cartwright, N. (2018). Understanding and misunderstanding randomized controlled trials (sciencedirect.com).
• Finne, J., & Malmberg-Heimonen, I. (2023). Evidensbasert praksis – et veiskille i sosialt arbeid (idunn.no).
• Fyhn T, Ludvigsen K, Reme SE, Schaafsma F. A structured mixed method process evaluation of a  randomized controlled trial of Individual Placement and Support (IPS) (biomedcentral.com).
• Gambrill, E. (2016). Is social work evidence-based? Does saying so make it so? Ongoing challenges in integrating research, practice and policy (tandfonline.com).
• Jones, D.S., Podolsky, S.H., (2015) The history and fate of the gold standard, The Lancet, 385 (9977), 1502-150
• Malmberg-Heimonen, I., Tøge, A. G. and Fossestøl, K. (2018). Program theory within policy-initiated evaluations: the Norwegian low-income family study (oda.oslomet.no).
• Ovosi, J. O., Ibrahim, M. S., & Bello-Ovosi, B. O. (2017). Randomized controlled trials: Ethical and scientific issues in the choice of placebo or active control (annalsafrmed.com).
• Oakley, A., Strange, V., Bonell, C., Allen, E., & Stephenson, J. (2006). Process evaluation in randomised controlled trials of complex interventions (bmj.com).
• Richards, D. A., Bazeley, P., Borglin, G., Craig, P., Emsley, R., Frost, J., Hill, J., Horwood, J., Hutchings, H. A., Jinks, C., Montgomery, A., Moore, G., Plano Clark, V. L., Tonkin-Crine, S., Wade, J., Warren, F. C., Wyke, S., Young, B., & OʼCathain, A. (2019). Integrating quantitative and qualitative data and findings when undertaking randomised controlled trials (bmj.com).
• Skivington, K., Matthews, L., Simpson, S. A., Craig, P., Baird, J., Blazeby, J. M., Boyd, K. A., Craig, N., French, D. P., McIntosh, E., Petticrew, M., Rycroft-Malone, J., White, M., & Moore, L. (2021). A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance (bmj.com).