Arbeidsrettede tiltak har liten effekt på retur-til-arbeid

Muskelskjelettskader, sykdommer og plager koster mest av alle diagnoser i Norge og 33 prosent av sykefraværet i Norge skyldes muskelskjelettplager (1). De samlede samfunnskostnadene er estimert til svimlende 255 milliarder kroner i 2016. (2). Kunne utgifter vært spart og menneskers livskvalitet økt om det ble satset mer på forebygging, effektiv behandling til riktig tid og arbeidsrettet rehabilitering?

Mange undersøkelser

I Norge er det i løpet av de siste 20-25 årene gjennomført mange randomiserte, kontrollerte forsøk (RCT) der effekten av ulike typer tverrfaglige arbeidsrettede tiltak har blitt evaluert opp mot retur til arbeid hos personer sykmeldt på grunn av korsryggsmerter og/eller annen muskelskjelettdiagnose (3-19). De fleste av studiene har blitt gjennomført i en rehabiliteringssetting (3-16), men det er også minst seks norske studier som er utført på arbeidsplassen (17-22).

Siden disse har blitt oversett eller ekskludert i flere systematiske oversikter, der effekten av arbeidsrettede tiltak har blitt gjennomgått (23-26), så kan det være verdt å gi en liten oppfriskning av resultatene. Dette er viktig kunnskap om effekten på retur til arbeid av arbeidsrettede tiltak for muskelskjelettplager i Norge.  

Ingen effekt 

På tidlig 1990-tallet ble en tverrfaglig arbeidsrettet intervensjon bestående av grundig fysisk undersøkelse, betryggende samtaler og et enkelt mobiliseringsprogram gitt av et tverrfaglig team (fysikalsk medisiner, sykepleier, fysioterapeut, psykolog, evt ortoped), evaluert for deltagere sykemeldt på grunn av korsryggsmerter (3, 4, 5, 6).

Kortidsresultatene fra den første studien var svært oppløftende; hele 70 % av intervensjonsgruppen hadde returnert til arbeid etter 200 dager sammenlignet med 40 prosent i kontrollgruppen (3). Også i en oppfølgende studie med samme intervensjon fant de en effekt i intervensjonsgruppen etter 1 år; der 68 % hadde returnert til arbeid sammenlignet med 56 prosent i kontrollgruppen (5), men effekten holdt seg ikke etter tre år (6).

Resultatene fra disse to studiene skiller seg fra resterende norske RCT-er, publisert både på 1990-tallet og 2000-tallet. Disse viser gjennomgående ingen effekt av tverrfaglige arbeidsrettede rehabiliteringsprogram, enten de blir gitt av tverrfaglige team i en rehabiliteringssetting (6-16) eller på arbeidsplassen (17-22).

Integrerte tjenester

På 2000-tallet økte interessen for integrerte tjenester for å redusere sykefravær og fremme retur til arbeid, både nasjonalt og internasjonalt, og det ble også vektlagt at arbeidsrettede tiltak burde utføres på arbeidsplassen for at disse skulle ha effekt. Vi fikk flere store tiltak på nasjonalt nivå i Norge der integrering av tjenester var et hovedelement, for eksempel Aktiv sykmelding, Inkluderende Arbeidslivsavtalen (IA-avtalen), Raskere tilbake, Samhandlings-reformen og Individuell plan. 

Satsing uten virkning 

I 2000-2003 ble den kostbare nasjonale ordningen med bruk av Aktiv sykmelding evaluert i en stor klynge-RCT der 65 kommuner i tre fylker med til sammen 6000 arbeidstakere deltok. Kommunene ble tilfeldig fordelt til Aktiv sykemelding eller standard behandling (18). Denne studien viste at økt bruk av Aktiv sykmelding for personer med ryggsmerter ikke førte til mindre sykefravær. Selv om forskernes konklusjon var klar, fortsatte helsemyndighetene og arbeidslivsorganisasjonene å stimulere bruken av Aktiv sykmelding som om studien ikke hadde blitt gjennomført. 

"Raskere tilbake"?

De norske myndighetene fortsatte å bruke store summer på nasjonale tiltak, uten å sørge for en evaluering av effekt på retur til arbeid og kostnadseffektivitet. Ett eksempel er Raskere Tilbake-ordningen som ble opprettet som en statlig finansiert tilskuddsordning i 2007.

Satsingen omfattet denne gangen helsevesenet og ikke arbeidsgiverne som i Aktiv sykmelding. Det finnes ingen RCT-er på Raskere Tilbake-ordningen, men det ble gjennomført en ikke-randomisert kohortstudie på Sunnaas sykehus, der langtidssykemeldte (over seks måneder) med muskelskjelett- og/eller lettere psykiske plager fikk en tverrfaglig arbeidsrettet intervensjon med undersøkelse og veiledning av et tverrfaglig team med vekt på tilrettelegging av arbeid. (27).

Selv om forskernes konklusjon var klar, fortsatte helsemyndighetene og arbeidslivsorganisasjonene å stimulere bruken av Aktiv sykmelding som om studien ikke hadde blitt gjennomført – Margreth Grotle

Det overraskende hovedresultatet viste at retur til arbeid etter tre år var lavere for denne intervensjonsgruppen når den ble sammenlignet med data fra NAV registeret. Disse resultatene er i tråd med flere nyere RCT-studier gjennomført i Norge ila de siste 5 årene, der man ikke har funnet noen effekt av tverrfaglig arbeidsrettede tiltak for personer sykmeldt med langvarige muskelskjelettplager og/eller langvarige smerte-relaterte tilstander, selv om de er utført på arbeidsplassen (18-22, 28). 

Norske studier ikke inkludert

Denne gjennomgangen viser flere ting. For det første finnes mange norske RCT-er på arbeidsrettede tiltak, også studier der integrerte tjenester og arbeidsplass-intervensjoner er vektlagt. Disse er publisert i internasjonale, fagfellevurderte tidsskrifter.

Underlig nok har ingen av disse studiene blitt inkludert i de seneste oversiktene på arbeidsrettede tiltak for muskelskjelett og psykiske lidelser utført på arbeidsplassen (23), eller i forutgående oversikter (24-26). De norske studiene var imidlertid inkludert i en systematisk oversikt fra 2013, der effekten av aktive arbeidsplass-intervensjoner på sykefravær ble undersøkt, men denne oversikten var gjennomført av en gruppe norske forskere (28). I denne oversikten konkluderer man med at aktive arbeidsplass-intervensjoner ikke var effektive med hensyn til å redusere sykefravær, mens det var moderat evidens for gradert fysisk aktivitet. Har vi en publikasjonsskjevhet i dette forskningsfeltet?

Hvorfor ikke effekter?

For det andre så viser denne gjennomgangen at det er vanskelig å finne positive effekter på retur-til-arbeid og/eller sykefravær av arbeidsrettede tiltak i Norge. Det er betimelig å spørre hvorfor det er slik. Har det noe med våre velferdsordninger å gjøre? Har det sammenheng med at vi er for dårlige til å implementere integrerte arbeidsrettede tjenester i Norge? Hva er barrierene for å få sentrale aktører på banen hos sykmeldte personer? 

Vi har gjort noen erfaringer i MI-NAV prosjektet, som startet opp i 2018 og er en RCT som gjøres i tett samarbeid med NAV i Norge (29). I prosjektet vil vi evaluere effekten av vanlig oppfølging i NAV (kontroll) sammenlignet med vanlig oppfølging pluss Motiverende Intervju, gitt av sykefraværsveiledere i NAV, eller vanlig oppfølging pluss et skreddersydd arbeidsrettet tiltak ("stratified vocational advice intervention"), gitt av fysioterapeuter, på retur til arbeid hos personer sykmeldt med en muskelskjelettdiagnose. En foreløpig kartlegging av om intervensjonene gis i tråd med intensjonen (fidelity) viser at både NAV veiledere og fysioterapeuter i svært liten grad kontakter andre viktige aktører for eksempel sykmeldende lege og arbeidsgiver.

Det er betimelig å spørre hvorfor det er slik. Har det noe med våre velferdsordninger å gjøre? – Margreth Grotle

Noe av forklaringen er at de sykmeldte deltagerne ikke ønsker dette, hverken en samtale med arbeidsgiver eller et arbeidsplassbesøk. Dette er en sentral barriere for å gi en integrert intervensjon der flere aktører spiller på samme lag for å få personen tilbake til arbeid. Noen av deltagerne har gitt uttrykk for at de vil helst «være i fred» og ønsker ikke «innblanding» fra andre rundt sin sykmelding. Det er ikke lett å iverksette integrerte tjenester hvis den sykmeldte ikke ønsker det. 

Advarsel

Hva kan vi lære av forskningsstudier og erfaringer? Jeg vil først og fremst hevde at vi ikke må sette i verk store, kostbare tilskuddsordninger og tiltak uten at disse samtidig blir evaluert i høykvalitets-RCT-studier. Hvis man i Norge hadde satt av en liten brøk av kostnadene for de store nasjonale satsningene til forskning (eksempelvis fra Raskere Tilbake), så ville vi i dag hatt et mye bedre vitenskapelig grunnlag for å kunne gi anbefalinger til helsepolitikere om hvilke tjenester som er verdt å satse på. 

Referanser:

1. Utviklingen i sykefraværet, 4. kvartal 2019 (PDF fra nav.no).
2. REMUS rapporten “Muskel- og skjelettsykdom i Norge: Rammer flest – koster mest. Vurdering av tiltak for å redusere samfunnskostnadene"». Menon-publikasjon nr 31/2019.
3. Indahl A, Velund L, Reikeraas O.: Good prognosis for low back pain when left untampered. A randomized clinical trial. Spine. 1995 Feb 15;20:473-7. 
4. Indahl, Aage, Haldorsen, Ellen Håland, Holm, Sten, Reikerås, Olav, Ursin, Holger: Five-Year Follow-Up Study of a Controlled Clinical Trial Using Light Mobilization and an Informative Approach to Low Back Pain. Spine 1998: December 1, 1998 - Volume 23 - Issue 23 - p 2625-2630 (journals.com).
5. Hagen EM, Eriksen HR, H. U. Does Early Intervention With a Light Mobilization Program Reduce Long-Term Sick Leave for Low Back Pain? Spine. 2000;25(15):1973-6. 
6. Hagen EM, Grasdal A, Eriksen H.R. Does early intervention with a light mobilization program reduce long-term sick leave for low back pain? Spine. 2003;25:1973-6.
7. E. M. H. Haldorsen, K. Kronholm, J. S. Skouen, H. Ursin: Multimodal cognitive behavioral treatment of patients  sicklisted for musculoskeletal pain: A randomized controlled study  Scand J Rheumatol. 1998;27(1):16-25 (pubmed.gov).
8. Strand, Liv I., Ljunggren, A. Elisabeth, Haldorsen, Ellen M.H., Espehaug, Birgitte: The Impact of Physical Function and Pain on Work Status at 1-Year Follow-up in Patients With Back Pain Spine: April 2001 - Volume 26 - Issue 7 - p 800-808 (journals.com).
9. Skouen, Jan S., Grasdal, Astrid L., Haldorsen, Ellen M. H., Ursin, Holger: Relative Cost-Effectiveness of Extensive and Light Multidisciplinary Treatment Programs Versus Treatment as Usual for Patients With Chronic Low Back Pain on Long-Term Sick Leave: Randomized Controlled Study Spine: May 1, 2002 - Volume 27 - Issue 9 - p 901-909 (journals.com).
10. Ellen M. Haaland Haldorsena,*, Astrid L. Grasdalb, Jan Sture Skouena, Alf Erling Risab, Karsten Kronholm, Holger Ursind: Is there a right treatment for a particular patient group? Comparison of ordinary treatment, light multidisciplinary treatment, and extensive multidisciplinary treatment for long-term sick-listed employees with musculoskeletal pain. Pain 95 (2002) 49–63
11. Magnussen, Liv; Strand, Liv I.; Skouen, Jan S.; Eriksen, Hege R.: Motivating disability pensioners with back pain to return to work – a randomized controlled trial Journal of Rehabilitation Medicine, Volume 39, Number 1, January 2007, pp. 81-87(7) (doi.org).
12. Myhre, Kjersti,*, Marchand, Gunn Hege, Leivseth, Gunnar, Keller, Anne, Bautz-Holter, Erik, Sandvik, Leiv, Lau, Bjørn, Røe, Cecilie: The Effect of Work-Focused Rehabilitation Among Patients With Neck and Back Pain: A Randomized Controlled Trial Spine: November 15, 2014 - Volume 39 - Issue 24 - p 1999-2006 (journals.com).
13. Randi Brendbekken et al, Randi Brendbekken, Hege R. Eriksen, Astrid Grasdal, Anette Harris, Eli M. Hagen, Tone Tangen: Return to work in patients with chronic musculoskeletal pain: multidisciplinary intervention versus brief intervention: a randomized clinical trial J Occup Rehabil (2017) 27:82–91 (PDF fra springer.com).
14. Reme, Silje E., Tveito, Torill H., Harris, Anette, Lie, Stein Atle, Grasdal, Astrid, Indahl, Aage, Brox, Jens Ivar, Tangen, Tone, Hagen, Eli Molde, Gismervik, Sigmund,  Ødegård, Arit, Frøyland, Livar, Fors, Egil A., Chalder, Trudie, Eriksen, Hege R.: Cognitive Interventions and Nutritional Supplements (The CINS Trial) A Randomized Controlled, Multicenter Trial Comparing a Brief Intervention With Additional Cognitive Behavioral Therapy, Seal Oil, and Soy Oil for Sick-Listed Low Back Pain Patients Spine: October 15, 2016 - Volume 41 - Issue 20 - p 1557-1564 (journals.com).
15. Hysnes sluttrapport: Arbeidsrettet rehabilitering og forskning ved Hysnes Helsefort. NTNU, St.Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim.
16. Lene Aasdahl, Kristine Pape, Ottar Vasseljen, Roar Johnsen, Sigmund Gismervik, Vidar Halsteinli, Nils Fleten, Claus Vinther Nielsen og Marius Steiro Fimland: Effect of Inpatient Multicomponent Occupational Rehabilitation Versus Less Comprehensive Outpatient Rehabilitation on Sickness Absence in Persons with Musculoskeletal- or Mental Health Disorders: A Randomized Clinical Trial Journal of Occupational Rehabilitation volume 28, pages170–179 (2018) (springer.com).
17. H.R. Eriksen, C. Ihlebaek, A. Mikkelsen, H. Grønningsæter, G. M. Sandal, H. Ursin: Improving subjective health at the worksite: a randomized controlled trial of stress management training, physical exercise and an integrated health programme. Occup Med (Lond) 2002 Oct;52(7): 383-91.
18. Scheel I, Hagen KB, Herrin J, Carling C.: Blind faith? The effects of promoting active sick leave for back pain patients: A cluster-randomized controlled trial. Spine 2003;27(23):2734-40.
19. Brox JI, Frøystein O.: Health-related quality of life and sickness absence in community nursing home employees: randomized controlled trial of physical exercise. Occup Med (Lond).
20. Tveito T.H., Eriksen H.R. Integrated health programme: a workplace randomized controlled trial. J Adv Nurs 2009;65:110-119.  doi: 10.1111/j.1365-2648.2008.04846.x. Epub 2008 Nov 14.
21. Odeen M., Ihlebæk C., Indahl A.A., Wormgoor M., Lie S.A., Eriksen H.R.: Effect of Peer-Based Low Back Pain Information and Reassurance at the Workplace on Sick Leave: A Cluster Randomized Trial. J Occup Rehabil (2013).
22. Tone Langjordet Johnsen, Hege Randi Eriksen, Valborg Baste, Aage Indahl, Magnus Odeen & Torill Helene Tveito: Effect of Reassuring Information About Musculoskeletal and Mental Health Complaints at the Workplace: A Cluster Randomized Trial of the atWork Intervention Journal of Occupational Rehabilitation volume 29, pages274–285 (2019) (springer.com).
23. Cullen K.L., Irvin E., Collie A., Clay F., Gensby U., Jennings P.A., Hogg-Johnson S., Kristman V., Laberge M., McKenzie D., Newnam S., Palagyi A., Ruseckaite R., Sheppard D.M., Shourie S., Steenstra I., van Eerd D., Amick B.C. J.: Occup Rehabil 2017;21.
24. Oakman J., Keegel T., Kinsman N., Briggs A.M.. Persistent musculoskeletal pain and productive employment; a systematic review of interventions. Occup Environ Med 2016;73:206-214.
25. Van Vilsteren M., van Oostrom S.H., de Vet H.C., Franche R.L., Boot C.R., Anema J.R.. Workplace interventions to prevent work disability in workers on sick leave. Status and date: new search for studies and content updated (conclusions changed). The Cochrane Library 2015, Oct 5;(10): CD006955.
26. Schandelmaier S., Ebrahim S., Brukhardt S.C.A., de Boer W.E.L., Zumbrunn T., Guyatt G.H., Busse J.W., Kunz R.: Return to Work Coordination Programmes for Work Disability: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials.PLOS ONE 2012:7(11): e49760.
27. Brekke D.: Evaluations of the project "Rapid Return to Work" A controlled cohort study and three-year follow up for persons with musculoskeletal and minor mental disorders. Thesis 2018, Sunnaas Rehabilitation Hospital, Medical Faculty Institute of Health and Society University of Oslo.
28. Odeen M., Magnussen L.H., Maeland S., Larun L., Eriksen H.R., Tveito T.H.. Systematic review of active workplace interventions to reduce sickness absence. Occupational Medicine 2013;63:7-16.
29. Britt Elin Øiestad; Fiona Aanesen, Ida Løcting; Kjersti Storheim; Alexander Tingulstad; Tarjei Rysstad; Milada Småstuen; Anne Therese Tveter; Gail Sowden; Gwenllian Wynne-Jones; Egil A. Fors; Maurits van Tulder; Rigmor C. Berg; Nadine Foster; Margreth Grotle: Study protocol for a randomized controlled trial of the effectiveness of adding motivational interviewing or stratified vocational advice intervention to usual case management on return to work for people with musculoskeletal disorders. The MI-NAV Study. BMC Musculoskeletal Disorders (biomedcentral.com).