I doktoravhandlinga si ved OsloMet analyserte Fleisje 200 videoar av samtalar mellom lege og pasient. Der såg ho at mange pasientar strevde med å ta val om eiga behandling.
– Det eg observerte, var at det var vanskeleg for mange å ta avgjerder i den situasjonen dei var i, seier ho.
– For det første har ikkje pasientane den same medisinske kompetansen som legen, og for det andre kan det vere vanskeleg å ta gode avgjerder når ein er sjuk eller har plager, fordi det er så mykje kjensler i spel.
– Nokre gonger kan det vere riktig at legen overtaler pasienten
Fleisje gjekk inn i forskingsprosjektet med ei sterk tru på pasienten sin rett til å bestemme, men endra syn undervegs.
– Det er heilt klart situasjonar der eg no meiner det er riktig at legen overtaler eller overtyder pasienten.
– Det kan for eksempel gjelde viss pasienten er overvelda av kjensler, som frykt.
Fleisje fortel at ein i filosofien skil mellom overflatiske og djupare ønske eller verdiar.
– Sjølv om ein pasient med sprøyteangst har eit umiddelbart ønske om å sleppe å ta sprøyta, kan han likevel ha eit djupare ønske om å bli beskytta mot sjukdom.
Viss legen har gode grunnar til å tenke at pasienten inst inne ønsker noko anna enn det han eller ho ser ut til å helle mot, kan det vere legen sitt ansvar å sørge for at pasienten følger dei djupare ønska eller verdiane.
– For dei fleste er det slik at når du først går til legen, eller går til en sjukehustime, så har du gått inn i eit slags kontraktforhold. Grunnen til at du går dit i utgangspunktet, er fordi du har eit eller anna som du vil at helsevesenet skal hjelpe deg med. Da er det kanskje grunnar til at legane eller helsevesenet også skal kunne pushe litt, seier ho.
– Om pasienten derimot har eit heilt grunnleggjande verdi- og livssyn, eller ei religiøs haldning som tilseier at ho ikkje skal ta behandlinga, kan det hende at ønsket om ikkje å ta imot behandling er i tråd med dei djupare verdiane og preferansane.
Dette kan til dømes gjelde eit ønske om å ikkje ta imot blodoverføring, eller å ikkje ville ta vaksiner.
Fleisje påpeiker at dette er uvanleg, og at lege og pasient i slike tilfelle må ha ei ordentleg samtale for å finne ut av det. Ho er også open for at nokre pasientar kan ha sjukdomar eller plager der pasienten sjølv veit best kva som er best for henne.
Det er heilt klart situasjonar der eg no meiner det er riktig at legen overtaler eller overtyder pasienten. Det kan for eksempel gjelde viss pasienten er overvelda av kjensler, som frykt.– OsloMet-forskar Anniken Fleisje
Må justere idealet om samval
Fleisje trur det kan vere på tide å justere idealet om samval mellom pasient og lege.
Samval betyr at lege og pasient skal ta avgjerder saman, ut frå pasienten sine ønske og preferansar.
Prinsippet fekk fotfeste på 1990-talet og har vore nedfelt i helsepolitikken, både i Noreg og andre delar av verda, sidan 2000-talet.
– Samval kan fungere veldig godt i situasjonar der det finst minst to gode behandlingsval, seier Anniken Fleisje.
Ho trekk fram eit eksempel med ein pasient der valet står mellom ei behandling som kan føre til diare, og ei anna som truleg vil gi numne hender og føter.
Legen foreslår den siste behandlinga, men pasienten arbeider i barnehage og seier ho treng å kunne kneppe knappar og bruke hendene aktivt. I hennar kvardag vil numne hender vere ei større ulempe enn mogleg diare.
– Dette er ein illustrasjon på at det i kvart enkelt tilfelle er nødvendig å ta omsyn til pasienten sine preferansar, interesser, hobbyar og yrkesliv.
Kven sit med ansvaret?
Eit anna spørsmål er kva det gjer med ansvaret for behandlinga når pasienten skal velje.
Ei undersøking blant legar viste at ein av fordelane med samval frå deira perspektiv, var at dei opplevde at dei delte ansvaret viss noko gjekk gale.
– Men samval var jo meint å skulle beskytte pasienten, så det å gjere pasienten medansvarleg er ikkje nødvendigvis godt for pasienten, seier Fleisje.
Ho understrekar at ho framleis meiner det er riktig at pasienten skal ha råderett over eigen kropp, men at det ikkje nødvendigvis betyr at det er pasienten som må ta den endelege avgjerda om behandling.
Uansett har måten legen kommuniserer med pasienten på mykje å seie.
Overdriven sympati kan vere problematisk
I materialet Fleisje analyserte, fann ho at legane hadde ulike kommunikasjonsstilar når dei prøvde å overtyde pasientane.
Mens nokre av legane kjempa for sitt syn med ein tydeleg og konfronterande stil, brukte andre meir edruelege og rasjonelle argument. Ei tredje gruppe uttrykte sterk sympati og la vekt på kjenslene til pasienten, medan den siste gruppa fiska etter å få pasienten med seg (sjå faktaboks).
Noko som overraska forskaren var at det kunne oppstå situasjonar som var etisk problematiske når legen viste sterk sympati med pasienten, samtidig som ho forsøkte å få sitt syn gjennom.
– Det er mange gode grunnar til å vere empatisk og vektlegge kjensler når pasienten står i vanskelege situasjonar, men når det blir blanda med å overtale til behandling, så kan det framstå manipulerande og nedlatande, seier Fleisje.
Ho meiner kombinasjonen gjer at pasienten lett blir behandla som eit barn som ikkje kan ta gode avgjerder, samtidig som det kan vere ein litt «snikete» måte for legen å få gjennom viljen sin på.
Fire kommunikasjonsstilar
Fleisje fann at legane brukte fire ulike kommunikasjonsstilar for å få pasienten med på den behandlinga dei meinte var riktig:
- Fightaren kjempar for det ho meiner er riktig og kan vere konfronterande og insisterande i stilen når pasienten er ueinig: "Du må ha denne operasjonen."
- Advokaten er roleg og balansert og legg vekt på rasjonelle argument, men prøver framleis å overtyde pasienten: "No skal eg forklare for deg kvifor du bør ha denne operasjonen."
- Sympatisøren legg vekt på omsorg og empati med pasienten, og appellerer til kjenslene til pasienten for å få han med på behandlinga: "Eg skjønar om du er engsteleg, men symptoma dine må vere veldig plagsomme, og eg trur du vil føle deg betre etter ein operasjon."
- Fiskaren hintar om kva ho meiner er riktig behandling og fiskar etter samtykke frå pasienten: "Kva tenkjer du om operasjon? Eg trur det vil vere lurt å operere... Du er vel ikkje heilt negativ til operasjon...?"
Korleis kan legen overtale på en god måte?
Sjølv om det ikkje finst nokon fasit på korleis legen skal opptre, meiner Fleisje at ein nøkkel er samtalen mellom pasient og lege.
– Det er viktig at pasient og lege snakkar saman slik at dei får fram pasienten sine verdiar og forstår kva som er viktig for pasienten. Og så kan det likevel ende med at legen bestemmer.
Ei god tilnærming kan ifølge Fleisje vere å legge vekt på dei rasjonelle argumenta for behandlinga, fordi det kan gi størst sjanse for at pasienten blir overtyda i staden for overtalt.
Kanskje bør legane også unngå dobbeltkommunikasjon, som å seie til pasientane at dei kan bestemme sjølv, samtidig som dei pressar pasientane i ei bestemt retning - noko Fleisje såg fleire eksempel på.
Bruker forskinga i kommunikasjonskurs
Forskinga til Fleisje er allereie tatt i bruk i kommunikasjonskurs på sjukehus , og har også skapt interesse hos sentrale forskarar og premissleverandørar internasjonalt.
Verdsleiande forskarar på samval har tatt kontakt og invitert henne til å presentere forskninga si for dei.
– Fleire legar har tatt kontakt med meg og skrive at dei har lurt på om ikke samval har fått ein litt for høg status, eller at det er innført på litt for tynt grunnlag. Mange kjenner seg igjen i at det ikkje alltid fungerer så bra, og at det kan føre til gode resultat når legen får siste ordet i samtalar om behandling.
Kjelder
Fleisje, Anniken (2023) Doctors pushing patients: communicative paternalism and not-so-shared decision-making, doktoravhandling, OsloMet.
Fleisje, Anniken (2024). Four shades of paternalism in doctor–patient communication and their ethical implications. Bioethics (onlinelibrary.wiley.com).
Fleisje, Anniken (2023). Paternalistic persuasion: are doctors paternalistic when persuading patients, and how does persuasion differ from convincing and recommending? 12 s. Medicine, Health care and Philosophy (link.springer.com).
