Kvifor må nokon sitja og venta med brekt finger på legevakta, medan andre utan synlege skadar kjem rett inn? Sjukepleiarane som møter pasientane på venterommet til legevakta, vurderer kor lenge dei ulike personane må venta før dei får legetilsyn. I dette arbeidet har det vorte vanleg å nytta standardiserte prioriteringssystem.
– Desse sjukepleiarane er nøydde til å regelmessig avvika frå prioriteringssystemet og bruka eige skjønn. Viss dei ikkje gjer det, kan det vera farleg for pasientane, seier forskar Lars E. F. Johannessen.
I doktoravhandlinga si har han observert og intervjua sjukepleiarar på ei legevakt, og sett korleis dei tek omsyn til prioriteringssystem.
Han finn at systema som er meinte å forbetra pasientvurderingar på venterommet, samtidig skaper nye dilemma for sjukepleiarane.
Kan skada pasientane utan skjønn
Bruken av prioriteringssystem tok av etter at Helsetilsynet i 2008 slapp ein kritisk rapport om prioritering i akuttmottak, fortel Johannessen. I Noreg har me ingen nasjonal standard for kva system me skal bruka når pasientar skal prioriterast.
Johannessen har sett på sjukepleiarars bruk av eit system som blir kalla Manchester Triage System. Det er det mest brukte systemet i Europa, og blir brukt på fleire akuttmottak og legevakter rundt om i Noreg.
Han fortel at systemet kan vera til stor hjelp.
– Desse sjukepleiarane gjer raske vurderingar av ukjende pasientar under stressande vilkår. På travle dagar kan dei vurdera om lag 50 til 80 pasientar, og det kan få store konsekvensar om dei overser kritisk sjukdom. Då er det godt å ha system å lena seg å.
Desse sjukepleiarane er nøydde til å regelmessig avvika frå prioriteringssystemet og bruka eige skjønn. Viss dei ikkje gjer det, kan det vera farleg for pasientane.– Lars E. F. Johannessen
Men systemet kan òg by på problem.
– Slike system kan by på viktig forenkling, men iblant blir det for enkelt. Viss systema ikkje blir brukte med skjønn, kan dei i verste fall skada pasientane, seier Johannessen.
Avvikar ofte frå systemet
Johannessen observerte ofte at sjukepleiarane avveik frå systemet. Det var ikkje fordi dei «juksa» eller favoriserte bestemde pasientar, men fordi systemet er for lett: Det tek ikkje høgd for mangfaldet av problemstillingar hos dei som oppsøkjer legevakta, understrekar han.
– Systemet fangar til dømes ikkje opp pasientar med blodforgifting. Viss ein er slavisk til systemet, vil desse pasientane måtta venta i timevis på venterommet. Det kan få fatale konsekvensar, fortel Johannessen.
System vs. skjønn
– Legane og leiarane meiner det er viktig å bruka skjønn. Dei forventar at sjukepleiarane oppgraderer prioriteten til pasientar som har farlege tilstandar som fell mellom sprekkane på systemet.
Akuttmedisinen er uføreseieleg, og ein kan aldri heilgardera seg mot at pasientar seinare opplever alvorleg forverring. Dersom det skjer i situasjonar der sjukepleiaren har fråvike frå systemet, står vedkommande lagleg til for hogget til tilsynsmaktene.– Lars E. F. Johannessen
Samtidig kan bruken av skjønn skapa problem viss sjukepleiaren gjer ei feilvurdering.
– Akuttmedisinen er uføreseieleg, og ein kan aldri heilgardera seg mot at pasientar seinare opplever alvorleg forverring.
Dersom det skjer i situasjonar der sjukepleiaren har fråvike frå systemet, står vedkommande lagleg til for hogget til tilsynsmaktene.
Det gjer det freistande for sjukepleiarane å følgja systemet, sjølv når det går imot deira faglege skjønn, påpeikar Johannessen.
– Resultatet blir fort dårlegare prioriteringar, der unødvendig mange blir gitt høge hastegrader og det blir vanskeleg å identifisera dei verkeleg sjuke.
– Bør forbetrast
– Desse funna taler for at Manchester Triage System bør forbetrast. Samtidig er det viktig å hugsa at slike system aldri kan bli perfekte, seier Johannessen.
Han fortel at system og retningslinjer er «tynne» og forenklande, medan røynda er «tjukk» og kompleks. Og at det alltid vil vera pasientar og tilstandar som systema ikkje har teke høgd for, og som krev skjønn for å fanga opp.
Han er difor oppteken av at det behovet for kompetente helsearbeidarar som kan bruka systema rett.
– Dette er ei viktig insistering i ei tid der helsevesenet står overfor store økonomiske utfordringar, og leiarar og politikarar kan vera freista til å kombinera utførlege system med billigare arbeidskraft. Då blir det fort pasientane som må bera kostnadene.
Johannessen meiner at sjukepleiarane må ha lov til å bruka det gode skjønnet.
– Det høyrest kanskje enkelt ut, men utfordringa er at jo lenger unna ein kjem bruken på bakkenivå, desto større er sjansane for at ein insisterer på at retningslinjer skal følgjast.
– Det er eigentleg ikkje så rart – me er vant til å tenkja at det er bra å «følgja boka». Difor treng me stadige påminningar om at «boka» er ei forenkling, og at ho iblant kan bli for enkel, avsluttar Johannessen.
Referansar
- Johannessen, L.E.F. (2017). Beyond guidelines: Discretionary practice in face-to-face triage nursing. Sociology of Health & Illness 39(7): 1180-1194 (onlinelibrary.wiley.com)
- Johannessen, L.E.F. (2018). Workplace assimilation and professional jurisdiction: How nurses learn to blur the nursing-medical boundary. Social Science & Medicine 201: 51-58 (sciencedirect.com)
- Johannessen, L.E.F. (2018). Anda til narrative gatekeeping: Making sense of triage nurses' practice. Sociology of Health & Illness (onlinelibrary.wiley.com)
